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Traitement des fistules

Fistules périanales : un défi thérapeutique

Les fistules sont des canaux de communication malades, inflammés et sont courantes dans la maladie de Crohn. Si cela vous concerne aussi, il convient de jeter un œil sur les possibilités de traitement. Vous devez en effet participer activement au processus de décision concernant la procédure thérapeutique.

Faut-il traiter les fistules ?

La réponse est la suivante : ça dépend. Si les fistules ne provoquent aucun symptôme, elles ne doivent pas être obligatoirement traitées. Cependant, avec des fistules non traitées, il faut prendre en considération des risques latents qui peuvent être réduits grâce à une intervention rapide.

Ainsi, un abcès peut se développer sur une base inflammée et entraîner d’autres problèmes. Par exemple, un abcès anal peut causer des lésions sur la partie terminale de l’appareil digestif ou sur le sphincter. En outre, une fistule présente depuis longtemps peut développer un cancer malin (carcinome), ce qui, heureusement, n’arrive que très rarement.

Quels sont les objectifs du traitement ?

À court terme, il s’agit de traiter les symptômes tels que les douleurs, sensations de pression et écoulements. De plus, les complications comme la formation d’abcès, sous forme d’une fistule fortement inflammée, et la propagation de l’inflammation dans le corps doivent être évitées.

L’objectif du traitement à long terme vise à assécher, fermer et ainsi, guérir la fistule. Il est ici essentiel de conserver les capacités fonctionnelles de vos sphincters anaux. Les objectifs concernant le niveau de vie seront d’un grand intérêt pour vous :

  • maintien de la qualité de vie,
  • continence,
  • sexualité et vie de couple,
  • activité professionnelle et participation active à la vie sociale.

Vos objectifs et votre implication dans le traitement jouent un rôle essentiel dans le processus thérapeutique. Les fistules localisées sur et autour de l’anus sont une affaire particulièrement complexe d’un point de vue médical. C’est pourquoi la décision quant à savoir si et comment les traiter doit être prise de manière pluridisciplinaire. Cela signifie qu’en plus de votre gastroentérologue traitant et de vous-même, un ou plusieurs médecins d’autres disciplines seront également impliqués, par exemple, un chirurgien proctologue spécialisé dans les opérations des maladies du gros intestin et de la partie terminale de l’appareil digestif.

 

Quelles méthodes existe-t-il pour traiter les fistules ?

Des stratégies de traitement médicamenteuses, chirurgicales et combinées existent pour traiter les fistules. Il n’existe pas de traitement universel qui conviendrait de la même manière à tous les patients souffrant de fistules.

Le choix du traitement dépend du type, de la gravité et surtout de la localisation de la fistule. L’apparition de complications joue également un rôle.

Les fistules rectales sont situées dans la région de la partie terminale de l’appareil digestif. Une échographie endoscopique rectale ou une imagerie par résonance magnétique (IRM) permettent de bien les évaluer. Le traitement se fait soit par intervention chirurgicale, soit par médicaments. Pour la version médicamenteuse, un drainage des fistules est aussi fréquemment réalisé. À cet effet, le pus en formation constante est évacué le long d’un fil. L’objectif consiste à assécher les fistules afin de permettre une fermeture à long terme.
Actuellement, une combinaison de mesures thérapeutiques médicamenteuses et chirurgicales est recommandée pour traiter les fistules périanales.

Médicaments

  • immunosuppresseurs
  • médicaments biologiques
  • antibiotiques

Immunosuppresseurs :
L’application d’immunosuppresseurs sert à contrôler l’inflammation et à maintenir la rémission en neutralisant le système immunitaire. Les immunosuppresseurs sont généralement administrés par voie orale, c’est-à-dire qu’ils sont avalés sous forme de comprimé ou de capsule.

Médicaments biologiques :
Les médicaments biologiques bloquent les voies de transmission de signaux spécifiques impliquées dans les inflammations chroniques. La prescription d’inhibiteurs du TNF reste réservée aux médecins expérimentés dans ce domaine. Les médicaments sont administrés soit dans une veine (voie intraveineuse), soit sous la peau (voie sous-cutanée). En Suisse, le seul médicament biologique actuellement autorisé pour le traitement des fistules périanales est l’inhibiteur du TNF alpha Infliximab.

Antibiotiques :
Dans le traitement des fistules, l’usage à court terme d’antibiotiques sert généralement à prévenir les infections ou un empoisonnement du sang (sepsis).

Procédures opérationnelles conventionnelles

La procédure chirurgicale dépend de la localisation, du type et de l’étendue de la fistule. Les fistules périanales, en particulier les fistules anales hautes, représentent ici un défi pour les chirurgiens.

L’objectif de toute opération consiste principalement à assurer une fermeture de la fistule tout en conservant les capacités fonctionnelles des sphincters ou, au moins, à diminuer les symptômes.

Afin d’améliorer constamment les résultats du traitement après l’opération, diverses techniques d’opérations ont déjà été développées et de nouvelles viennent sans cesse s’ajouter. Les procédures les plus fréquentes incluent :

  • drainage de l’abcès
  • ouverture de la fistule (fistulotomie)
  • introduction d’un séton
  • section de la fistule (fistulectomie)
  • lambeau d’avancement (Mucosal Advancement Flap)
  • fermeture de la fistule par la technique de LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract – ligature d’une fistule par voie intersphinctérienne)

Drainage de l’abcès :
Lors d’un drainage, l’abcès est d’abord ouvert de manière chirurgicale avant d’introduire un petit tuyau en plastique dans la plaie. Le pus contenu dans l’abcès ouvert est évacué en continu par le tuyau, empêchant ainsi l’accumulation de substances nouvellement sécrétées. L’abcès est vidé, ce qui permet d’éviter, entre autres, un éclatement incontrôlé.

Ouverture de la fistule (fistulotomie) :
L’ouverture de la fistule ou fistulotomie n’est généralement pratiquée que pour les fistules bénignes et superficielles. Pour cela, le tractus de la fistule est incisé dans sa longueur et la fistule interne est retirée par intervention chirurgicale.
L’incision chirurgicale de fistules périanales complexes peut provoquer une lésion permanente des sphincters pouvant être à l’origine d’une incontinence fécale. C’est pourquoi on renonce dans la plupart des cas à inciser les fistules périanales complexes. On opère plutôt pour fermer l’ouverture interne du canal de fistule afin d’empêcher la pénétration de liquides et de selles. Dans des cas particulièrement graves, un anus artificiel (stomie) temporaire ou définitif est envisagé afin que la région intestinale touchée puisse récupérer et rester exempte de symptômes.

Procédure d’incision d’une fistule

Étape 1 : représentation du canal de fistule à l’aide d’une sonde. Étape 2 : ouverture du canal de la fistule et retrait de l’ouverture interne. Étape 3 : contours de la plaie suturés (marsupialisation)
Étape 1 : représentation du canal de fistule à l’aide d’une sonde.
Étape 2 : ouverture du canal de la fistule et retrait de l’ouverture interne.
Étape 3 : contours de la plaie suturés (marsupialisation)

Introduction d’un séton :
La pose d’un séton est la méthode la plus fréquemment utilisée pour traiter les fistules périanales. Cette intervention sert souvent de mesure préparatoire en vue d’une autre procédure chirurgicale, par exemple, une incision avec « lambeau d’avancement » en cas de fistules infectées. Les sétons sont de minces fils de silicone ou languettes en caoutchouc que l’on passe dans les fistules. Le drainage de la fistule empêche une fermeture prématurée de l’ouverture extérieure et limite la formation d’abcès.

Section de la fistule (fistulectomie)
Le seton (fil de silicone ou lamelles de caoutchouc) est attaché à l'extérieur de l'anus et le reste pendant 3 à 6 semaines. Cela permet d'assurer un drainage permanent.

Section de la fistule (fistulectomie) :
La fistulectomie consiste à inciser la fistule. Le but de cette procédure est de minimiser le plus possible les lésions du sphincter. L’opération n’est généralement pratiquée que pour les fistules bénignes et superficielles.

Lambeau d’avancement (Mucosal Advancement Flap) :
Dans cette procédure, l’ouverture interne de la fistule située dans la partie terminale de l’appareil digestif est recouverte d’un tissu muqueux sain afin d’empêcher toute réapparition de la fistule (récidive). La technique de lambeau d’avancement est souvent associée à une fistulectomie et pratiquée généralement en cas de fistules plus complexes.

Mucosal Advancement Flap

La technique du lambeau de muqueuse est souvent combinée avec la fistulectmie et est généralement pratiquée pour les fistules plus complexes.

Fermeture de la fistule par la technique de LIFT (Ligation of Intersphincteric Fistula Tract – ligature d’une fistule par voie intersphinctérienne) :
L’opération LIFT n’est envisagée que si les fistules traversent les deux sphincters (fistules intersphinctériennes). À cette fin, le canal de la fistule situé entre les deux sphincters anaux est examiné, ligaturé et sectionné dans cette région. Ensuite, la partie externe du canal de la fistule est retirée jusqu’au sphincter.

Les autres procédures chirurgicales qui ont été développées pour le traitement des fistules périanales comprennent, entre autres, l’injection de colle biologique, l’implantation d’un bouchon et la chirurgie laser.

Quel est le risque d’incontinence à la suite d’une opération des fistules ?
Cette question est légitime, mais il n’est pas simple d’y répondre. Près d’un tiers des patients souffrant de fistules chroniques ont déjà des lésions au sphincter. De plus, le risque d’incontinence est nettement plus élevé des années après une incision d’une fistule. Par conséquent, dans le cas de fistules chroniques ou d’une opération antérieure du sphincter, il convient d’examiner celui-ci en mesurant la pression anale (manométrie) en vue de rechercher d’éventuelles lésions déjà existantes avant d’opter pour une fistulotomie.

Nouvelle procédure thérapeutique : le traitement par cellules souches

Un traitement par cellules souches mésenchymateuses est considéré comme une alternative au traitement chirurgical des fistules périanales complexes dans le cas de la maladie de Crohn. Les cellules souches sont injectées directement dans les parois de la fistule par un chirurgien coloproctologue. Elles permettent de réduire localement l’inflammation. Cette procédure n’affecte pas les sphincters anaux.

Que sont les cellules souches ?

Contrairement aux cellules somatiques normales, les cellules souches se distinguent par des propriétés spécifiques : elles sont capables de se renouveler (autoréplication) et de se développer en différentes cellules somatiques ou différents types de tissus. En outre, les cellules souches peuvent avoir un effet régulateur sur le système immunitaire et inhibiteur dans les processus inflammatoires.

En raison de leur origine et de leur capacité de développement, on différencie trois types principaux de cellules souches : les cellules souches embryonnaires, les cellules souches induites ou reprogrammées et les cellules souches tissulaires. Les dernières sont aussi appelées cellules souches adultes et sont présentes chez les adultes dans de nombreux tissus différents. Pour le tissu dans lequel elles se trouvent, ces cellules, encore capables de se différencier, remplissent la fonction essentielle de réparation.

Les cellules souches mésenchymateuses, CSM en abrégé, sont une forme particulière de cellules souches tissulaires. Elles se trouvent dans les tissus adipeux, par ex.

En quoi les cellules souches peuvent-elles être utiles pour traiter les fistules périanales complexes ?
Pour l’application médicale, il existe des cellules souches expansées, dérivées de tissus adipeux humains et contenant le principe actif darvadstrocel, disponibles sous forme de suspension injectable. Le darvadstrocel a été autorisé en UE et en Suisse en 2018 pour le traitement de fistules périanales complexes chez les patients atteints de la maladie de Crohn.

Les effets immunomodulateurs et anti-inflammatoires du darvadstrocel sont probablement dus au fait que les cytokines, libérées localement dans la région de la fistule par les lymphocytes activés, activent les cellules souches des tissus adipeux. On suppose que ces cytokines neutralisent la croissance et la prolifération des lymphocytes et réduisent la libération de médiateurs inflammatoires. Cependant, le mécanisme exact n’est pas encore pleinement éclairci.

Comment le traitement par cellules souches fonctionne-t-il ?
L’application du traitement par cellules souches est réalisée dans un centre spécialisé par un chirurgien coloproctologue expérimenté. La procédure : si un fil de drainage a déjà été introduit dans la fistule, celui-ci est directement retiré avant l’intervention. Le chirurgien vide le canal de la fistule et le racle complètement. Il ferme ensuite l’ouverture interne de la fistule puis injecte la suspension de cellules souches dans les parois de la fistule et autour de l’ouverture interne. Enfin, il ferme l’ouverture externe de la fistule avec un pansement. Toute l’intervention se fait sous anesthésie.

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